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從1970年到2020年，美國的癌癥幸存者總數(shù)增長近六倍，達(dá)1690萬人，癌癥死亡率卻大幅下降。美國癌癥患者整體的五年生存率已有70%，而50年前是49%。這是近期《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》(NEJM)發(fā)表的一篇回顧文章中提及的驚人數(shù)據(jù)。 

要知道，9成以上的癌癥復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移發(fā)生在手術(shù)后5年以內(nèi)。一個病人活過前五年，后面的復(fù)發(fā)風(fēng)險更小，很有希望治愈或長期存活。癌癥曾被叫做不治之癥，而現(xiàn)在70%的病人可以長期生存，癌癥也正在變得不那么可怕！

• 美國國家醫(yī)學(xué)院成立50周年之際，ASCO（美國臨床腫瘤協(xié)會）專家通過NEJM上的專欄文章梳理了美國腫瘤醫(yī)學(xué)研究的歷程。作者認(rèn)為，美國50年來的抗癌里程碑包括：
• 1971年出臺《國家癌癥法案》，成立國家癌癥研究所，大力投入癌癥基礎(chǔ)和應(yīng)用研究；
• 從病因?qū)用嬲业交及┤箫L(fēng)險：致癌基因、感染、環(huán)境刺激，從而針對性的提出預(yù)防和篩查策略；
• 死亡率降幅最大的腫瘤是肺癌等吸煙相關(guān)癌癥，這與全國戒煙禁煙舉措密切相關(guān)；
• 肝炎疫苗、HPV疫苗的使用降低了肝癌、宮頸癌發(fā)病和死亡；
• 防曬霜的普及降低了皮膚癌發(fā)病和死亡；
• 推廣普及宮頸癌、結(jié)直腸癌、乳腺癌、口腔癌的早期篩查大大提高治愈率；
• 1970年代化療藥物嶄露頭角。甲氨蝶呤、氟尿嘧啶、長春新堿能抑制DNA復(fù)制和有絲分裂，有效治療白血病、霍奇金淋巴瘤和睪丸癌（甚至偶爾能治愈），但對更多常見實體瘤效果依然有限；
• CT技術(shù)進(jìn)展能更精準(zhǔn)識別腫瘤分期；
• 腫瘤支持治療例如造血生長因子和鎮(zhèn)吐藥物的進(jìn)步讓患者生活質(zhì)量和生存進(jìn)一步提高；
• 1980年代腫瘤生物學(xué)大進(jìn)展，人們發(fā)現(xiàn)所有癌細(xì)胞都存在復(fù)雜的染色體變異，并鎖定了首個致癌基因；
• 1990-2005年開展的人類基因組計劃以及2005年啟動的腫瘤基因組地圖計劃描繪出各種癌癥的復(fù)雜基因突變譜系；
• 計算與結(jié)構(gòu)生物學(xué)發(fā)展找到了致癌基因突變究竟導(dǎo)致了哪個蛋白出問題，再設(shè)計出相應(yīng)的小分子抑制劑或者抗體藥物，這就是靶向治療的前提。
• 1990年代，最早的兩大著名腫瘤靶向藥物誕生：曲妥珠單抗用于HER2突變的乳腺癌；伊馬替尼的則靶向慢性粒細(xì)胞白血病的BCR-ABL1 蛋白。它們比傳統(tǒng)化療更有效，毒性更小，成為精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的開端。
• 2000年以來靶向治療對某些非小細(xì)胞肺癌和轉(zhuǎn)移性黑色素瘤等棘手癌癥有神奇的快速療效,因此紅極一時（但耐藥依然是繞不過的坎兒，需要采取多靶點聯(lián)合策略）。
• 腫瘤免疫生物學(xué)研究發(fā)現(xiàn)了癌細(xì)胞逃避免疫的關(guān)鍵，已發(fā)現(xiàn)的相關(guān)蛋白包括CTLA-4, PD-1和PD-L1等。2010年代相應(yīng)抗體的問世也才不到10年，開辟了免疫治療新天地。相較于化學(xué)類藥物對大部分人只有一點點療效，免疫治療可能只對一小部分人有明顯和長期的療效。

癌癥無疑是世界上最可怕的非傳染性疾病。據(jù)WHO全球腫瘤報告稱，全世界平均每8個男性，或者每10個女性就會有1人在一生中親歷癌癥。2018年全球有960萬人死于癌癥，其中70%在亞洲。

癌癥是全球134個國家的第一或第二大非自然死因——WHO報告

而中國，無論是癌癥發(fā)病率、死亡率都居全球第一。據(jù)我國衛(wèi)健委數(shù)據(jù)，中國腫瘤患者的五年生存率目前約為40.5%，雖然近年來一直在提升，但與日本、美國等發(fā)達(dá)國家相比仍有差距。原因是什么？

在許多人看來，美國癌癥生存率高的原因或許就是：有錢，技術(shù)發(fā)達(dá)，新藥好藥多。

確實，腫瘤醫(yī)學(xué)非常燒錢。據(jù)預(yù)測，美國人每年要投入1.16萬億美元在癌癥治療上。層出不窮的新療法，從開發(fā)到使用都及其昂貴。但腫瘤醫(yī)學(xué)又是十分復(fù)雜而精妙的?？拱@不僅僅是錢的問題，還要看錢用在哪。

 回顧抗癌50年，ASCO專家認(rèn)為，癌癥死亡率的下降一方面依賴新治療手段和藥物的進(jìn)步，但更重要的原因是對癌癥預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)的長期努力。

世界衛(wèi)生組織專家查德·萊薩德博士也曾說，雖然目前全球癌癥防治形勢嚴(yán)峻，但至少40%的癌癥是可以預(yù)防的。提高癌癥治愈率關(guān)鍵在于早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。

這不是一句空話。

ASCO首席醫(yī)學(xué)官、執(zhí)行副總裁RichardL. Schilsky博士在NEJM的訪談中舉例說，“美國早在1964年就通過臨床調(diào)查得出公開結(jié)論：煙草是重大致癌風(fēng)險因素，包括肺癌、食道癌、胰腺癌、膀胱癌等。

雖然我們知道，戒煙可以降低吸煙相關(guān)癌癥死亡率，但要改變?nèi)藗兊男袨榱?xí)慣太難，需要很長時間。

吸煙可導(dǎo)致的癌癥至少有10余種—WHO報告

美國的控?zé)熃Y(jié)合了多個手段：從法律上限制香煙生產(chǎn)、創(chuàng)造無煙環(huán)境，禁止向未成年人賣煙、實施煙草稅來降低香煙購買量。此外美國還做了大量的公眾教育去宣傳香煙的危害，FDA要求香煙包裝上顯著地注明吸煙有害；各大組織機構(gòu)發(fā)布公告，對比一個人吸煙前如何健康，吸煙后得了癌癥如何病入膏肓。多年的努力一點點扭轉(zhuǎn)人們的觀念。此外，還要幫煙民去戒煙——提供各種戒煙產(chǎn)品、藥物等。這都很重要。” 

結(jié)果呢？戒煙和肺癌早期篩查的普及大大降低了肺癌威脅。在美國所有癌癥中，吸煙相關(guān)腫瘤是死亡率降幅最大的。男性的肺癌死亡率從1990年到2017年間下降了51%，女性下降了26%。

此外，從1990年開始，美國就已經(jīng)全面展開結(jié)直腸癌、乳腺癌和前列腺癌等癌癥篩查，25年時間，使乳腺癌死亡率降低39%，前列腺癌降低53%，女性結(jié)直腸癌降低44%，男性結(jié)直腸癌降低47%。這對中國來說，也是重要啟示。

事實上，真正提高癌癥生存率的無形大手是國家的前瞻性投入。50年前美國就出臺了《國家癌癥法案》，集全國之力推進(jìn)抗癌醫(yī)學(xué)研究，并成立國家癌癥研究所，獨立于NIH從國會拿預(yù)算。自此，美國誕生的一項項突破性發(fā)現(xiàn)不僅領(lǐng)跑全球腫瘤醫(yī)學(xué)，更切實影響著美國人，乃至全人類的健康。
 

“健康中國”行動的目標(biāo)，是癌癥五年生存率分別提高到2022年的43.3%和2030年的46.6%。隨著我國對腫瘤防治的大力投入，以及規(guī)范化、多學(xué)科診療模式的推廣，我國的癌癥治療水平正在穩(wěn)固提高。事實上，中國在某些癌種，例如食管癌的生存率上已經(jīng)超過了美國。但是，要追上整體五年生存率70%的“好成績”，我們還有很多路要走……

除了開發(fā)新的技術(shù)和藥物，如何普及癌癥的平價醫(yī)療，讓所有的人都看得起?。咳绾胃纳莆覀兊纳瞽h(huán)境，更好的預(yù)防癌癥，早期發(fā)現(xiàn)癌癥？這也是政策制定者需要解決的大問題。 

參考資料：

Richard L. Schilsky et al.Progress inCancer Research, Prevention, and Care. September3, 2020 N Engl J Med 2020; 383:897-900

Bray F, Ferlay J, SoerjomataramI, et al. Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence andmortality worldwide for 36 cancers in 185 countries[J]. CA Cancer J Clin. 2018Nov;68(6):394-424.

Facts & Figures 2020Reports Largest One-year Drop in Cancer Mortality- American cancer society

國家衛(wèi)健委：我國癌癥患者5年生存率升至40.5%-央廣網(wǎng)

Wild CP, Weiderpass E, Stewart BW, editors(2020). World Cancer Report: Cancer Research for Cancer Prevention. Lyon,France:International Agency for Research on Cancer.

Audio Interview with Dr. Richard Schilsky-NEJM interviews